Aanmelden

Hiervoor heeft u nodig:

Een verwijzing  voor specialistische GGZ hulp bij  Praktijk Leutscher van uw huisarts, medisch specialist, jeugdarts of de lokale toegang van de gemeente: CJG of sociaal wijkteam.

Voor verwijzing naar de  specialistische GGZ gelden specifieke criteria die moeten zijn benoemd in de verwijsbrief. Zodra wij deze verwijsbrief hebben ontvangen, neemt het secretariaat contact met u op en informeert u over de verdere procedure. Vanaf het moment dat de verwijsbrief en aanmeldformulier door ons zijn ontvangen gaat de wachttijd in.

Bij vragen over de aanmeldprocedure kunt u altijd contact opnemen met het secretariaat.


Gegevens kind

















Gegevens ouder 1













Gegevens ouder 2













LET OP: In geval van gezamenlijk gezag ontvangen wij graag van beide ouders de volledige gegevens!






Indien er eerder onderzoek verricht is en/of er eerder een behandeling heeft plaatsgevonden:

Locatie onderzoek 1:
Locatie onderzoek 2:
Locatie onderzoek 3:
Locatie onderzoek 4: